| 1. Фамилия, Имя, Отчество: | |
| 2. Дата и место рождения: | |
| 3. Домашний адрес: | |
| 4. Телефон: | |
| 5. Когда и какое учебное заведение окончила (или училась): | |
| 6. Моя семья: | |
| 7. Должности, которые я раньше занимала: | |
| 8. Моё занятие в настоящее время: | |
| 9. Мои интересы и увлечения: | |
| 10. Я хочу заменить мать детям, лишившимся родителей, потому что: | |
| 11. Мой характер: | |
| Пожалуйста, приложите к этой анкете свою фотографию, ту, которая Вам больше нравится. | |